Die 360-Grad-Analyse: Unser Röntgenblick für Ihre Hochkostenfälle

Seit 2019 bietet das Abrechnungszentrum Emmendingen das Prüfmodul „360-Grad-Analyse“ an – ein Verfahren, dem ein durchdachtes Prüfschema zugrunde liegt:

1. Im ersten Schritt werden einzelne Fälle anhand von auffälligen Arzneimittelkosten oder nach kassenindividuell abgestimmten Aufgreifkriterien selektiert.
    
2. Anschließend werden die für diese Fälle notwendigen Daten und regulatorischen Informationen, wie GBA-Beschlüsse oder Therapiehinweise, zusammengetragen.
    
3. Im Ergebnis entsteht für jeden Einzelfall im Dialog mit der Krankenkasse ein komplexes Bild der Versorgungsrealität Ihres Versicherten, das anschließend sorgfältig nach Wirtschaftlichkeit und Optimierungspotenzial bewertet werden kann.

Im Vordergrund der 360-Grad-Analyse stehen zunächst scheinbar banale Fragen, etwa die Übereinstimmung von Krankheit und verordnetem Medikament: Stimmen die Diagnose und die Dosierung des Medikaments überein? Nicht immer passt auf den ersten Blick alles zusammen. Die ordnungsgemäße Anwendung wird oft erst mit dem Blick auf weitere Parameter – Körpergewicht, Geschlecht oder genetische Voraussetzungen für bestimmte Therapien – plausibel. Im Einzelfall kann es auch erforderlich sein, MD-Gutachten heranzuziehen, die dann von unseren qualifizierten Mitarbeitenden systematisch analysiert werden.

Am Ende der Analyse steht die Klärung der Frage, ob ein Handlungsbedarf zur (medizinisch-pharmazeutischen oder wirtschaftlichen) Versorgungsverbesserung besteht oder ob im Gegenteil die Versicherten korrekt versorgt sind. Besteht Optimierungsbedarf, können Ärzte über systematische Verordnungsauffälligkeiten informiert oder im Rahmen von Einzelprüfanträgen gemäß § 106b SGB V sensibilisiert werden. Diese Vorgehensweise ermöglicht es Ihnen, signifikante Einsparpotenziale aufzudecken – sowohl prospektiv in Bezug auf Information und Klärung als auch retrospektiv mit dem Ergebnis möglicher Regressforderungen an das ärztliche Personal.

Neben möglichen Kosteneinsparungen und einem Qualitätsgewinn der Versorgung bietet die 360-Grad-Analyse auch den fachlichen Blick auf Ihre Hochkostenfälle und -segmente im Arzneimittelbereich. Und selbst wenn sich letztlich herausstellt, dass sich die Kosten teilweise doch nicht beeinflussen lassen, erlangen Sie mit der Analyse Gewissheit über die korrekte Versorgung Ihrer Versicherten und werden zur Sache sprachfähig.

Wenn auch für Ihre Krankenkasse das Modul 360-Grad-Analyse einen Mehrwert bietet, melden Sie sich gerne bei Mariya Ilyukhina, Teamleiterin Arzneimittelmanagement^Plus, unter MIlyukhina@arz-emmendingen.de.