FAQ – Sonstige Leistungserbringer

Für den Bereich Ergotherapie ab 01.04.2024.

Für den Bereich Physiotherapie ab 01.11.2024.

Blankoverordnungen sind 16 Wochen gültig.

Es gelten, sofern nichts anderes vereinbart wurde, die Regelungen des Rahmenvertrages nach § 125 SGB V:

• Gilt für ausgewählte Diagnosegruppen zum 01.04.2024: SB1, PS3, PS4
• Es wurden neue Positionsnummern für Zeitintervalle vereinbart.
• Arzt notiert BLANKOVERORDNUNG --> Leistungserbringer entscheidet über das Heilmittel (im Rahmen des Heilmittelkataloges), die Therapiefrequenz, die Dauer der Behandlung und die Gesamtdauer der Therapie.
• Blankoverordnungen dürfen nur durch zugelassene Leistungserbringer abgegeben werden. Leistungserbringer nach § 124 (5) SGB V Krankenhäuser, Rehakliniken und vergleichbar sind ausgenommen.
• Bei der Abrechnung ist zwingend die Verordnungsart 5 anzugeben.
• Die Mindeste und maximale Behandlungszeit pro Tag sind einzuhalten.
• Die Anzahl der Zeitintervalle (ZI) für die Behandlung innerhalb der Gültigkeit der Verordnung unterliegen einem Ampelsystem:

• Für abgerechnete Zeitintervalle, die sich in der roten Ampelphase befinden, erfolgt bei der Abrechnung ein Vergütungsabschlag (für Ergotherapie 9 %).
• Der langfristige Heilmittelbedarf sowie der besondere Versorgungsbedarf sind vom Ampelsystem ausgenommen.
• Zur Versichertenbestätigung ist zusätzlich zu jedem abgegebenen Heilmittel die Therapiezeit des Leistungstages anzugeben.
• Eine Abrechnung ist erst nach Abschluss der Behandlung möglich.
   

Es gelten, sofern nichts anderes vereinbart, die Regelungen des Rahmenvertrages nach § 125 SGB V:

• Gilt für ausgewählte ICD-10 Diagnoseschlüssel für Schultererkrankungen innerhalb der Diagnosegruppe EX.
• Es wurden neue Positionsnummern vereinbart.
• Arzt notiert BLANKOVERORDNUNG --> Leistungserbringer entscheidet über das Heilmittel (im Rahmen des Heilmittelkataloges), die Therapiefrequenz, die Dauer der Behandlung und die Gesamtdauer der Therapie.
• Blankoverordnungen dürfen nur durch zugelassene Leistungserbringer abgegeben werden. Leistungserbringer nach § 124 (5) SGB V Krankenhäuser, Rehakliniken und vergleichbar sind ausgenommen.
• Bei der Abrechnung ist zwingend die Verordnungsart 5 anzugeben.
• Pro Behandlungstag dürfen 2 vorrangige und 1 ergänzendes Heilmittel abgegeben werden.
• Die Anzahl der Behandlungen innerhalb der Gültigkeit der Verordnung unterliegen einem Ampelsystem. Es gelten die im Folgenden aufgeführten Phasen.

Definierte ICD-10 für Schultererkrankungen:

Definierte ICD-10 für Schulterfrakturen:

• Für die abgerechneten Zeitintervalle, die sich in der roten Ampelphase befinden, erfolgt bei der Abrechnung ein Vergütungsabschlag (für Physiotherapie 9 %). Der langfristige Heilmittelbedarf sowie der besondere Versorgungsbedarf sind vom Ampelsystem ausgenommen.
• Werden im Gültigkeitszeitraum im Falle eines Wiederauftretens der Erkrankung für eine bereits beendete und abgerechnete Verordnung weitere Leistungen abgegeben, erfolgt die Abrechnung dieser Leistung durch Verwendung des Bearbeitungskennzeichnens „VKZ 10“ (übergangsweise bis zum Inkrafttreten des DTA „VKZ 2“ ) und der Übermittlung des Anhangs A als rechnungsbegründende Unterlage.

• AC/TK
• Positionsnummern
• Preise
• LANR
• Diagnosegruppe
• ICD-10 Code
• Tag der Leistungserbringung

• Der Nacherfassungsabzug erfolgt pro Verordnung, nicht pro Fehler.
• Der Nacherfassungsabzug erfolgt in Höhe von 5% des Verordnungsbetrages.
• Der Nacherfassungsabzug erfolgt durch das Abrechnungszentrum Emmendingen.

• Im Falle eines Widerspruchs im Bereich Podologie ist für bestimmte Korrekturen (lt. Vertrag in Anlage 3, Punkt 4) ein Korrekturbetrag in Höhe von 40 Euro fällig.
• Im Falle eines Widerspruchs im Bereich Logopädie ist für bestimmte Korrekturen (lt. Vertrag in Anlage 3a, Punkt 4) ein Korrekturbetrag in Höhe von 40 Euro fällig.

• Es wurde für bestimmte Korrekturen ein pauschaler Korrekturbetrag in Höhe von 40 €  vereinbart, jedoch nicht mehr als der nachgeforderte Verordnungsbetrag.

• Für Logopädie und Ernährungstherapie muss der Widerspruch innerhalb 3 Monate nach Erhalt über das TP5 Korrekturverfahren eingereicht werden.
• Für Podologie, Physiotherapie und Ergotherapie muss der Widerspruch innerhalb 9 Monate nach Erhalt über das TP5 Korrekturverfahren eingereicht werden.

• Es ist eine einmalige Korrektur (Heilung) möglich. Es gilt jedoch zu beachten, dass nicht jede Berichtigung heilbar ist.

• Zur Abrechnung müssen die neuen einheitlichen Vertragsnummern aus den bundeseinheitlichen Rahmenverträgen verwendet werden.

• Logopädie:
  • Verordnungen mit 10 oder 20 Therapieeinheiten sind 7 - 9 Monate nach dem Ausstellungsdatum gültig.
• Physiotherapie:
  • Verordnungen mit bis zu 6 Behandlungseinheiten sind 3 Monate nach dem ersten Behandlungstag gültig.
  • Verordnungen mit mehr als 6 Behandlungseinheiten sind 6 Monate nach dem ersten Behandlungstag gültig.
• Zu diesem Zeitpunkt noch nicht erbrachte Leistungen können nicht mehr erbracht und abgerechnet werden.

• Es ist unzulässig, dass innerhalb der gleichen Diagnosegruppe weitere Leistungen zur Erreichung desselben Therapieziels für den Versicherten durch den Therapeuten/Leistungerbringer erbracht werden.

• Die Regelungen der Heilmittelrichtlinien gelten zusätzlich zu den bundeseinheitlichen Rahmenverträgen.

Die Abrechnung erfolgt unter dem LESGS „R“.

Zur Abrechnung von Leistungen ab dem 01.01.2024 dürfen nur noch die neuen Abrechnungscodes/Tarifkennzeichen gemäß den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes verwendet werden.

Informationen zum Aufbau von Abrechnungscode/Tarifkennzeichen finden Sie unter:

https://www.gkv-datenaustausch.de/leistungserbringer/sonstige_leistungserbringer/sonstige_leistungserbringer.jsp

Auszug aus dem Schlüsselverzeichnis:

• Ambulante AKI:

A1 = freigemeinnütziger Anbieter

A2 = privatgewerbliche Anbieter

A3 = öffentlicher Anbieter

A4 = sonstiger Anbieter

• Stationäre AKI:

A5 = freigemeinnütziger Anbieter

A6 = privatgewerbliche Anbieter

A7 = öffentlicher Anbieter

A8 = sonstiger Anbieter

Anbei ein Auszug aus den bestehenden Schlüsselverzeichnissen zu Tarif und Sondertarifkennzeichen:

• 1. und 2. Stelle Tarifbereich

01 = Baden-Württemberg

02 = Bayern

23 = Berlin

04 = Bremen

05 = Hamburg

06 = Hessen

07 = Niedersachsen

08 = Nordrhein-Westfalen

09 = Rheinland-Pfalz

10 = Saarland

11 = Schleswig-Holstein

12 = Brandenburg

13 = Sachsen

14 = Sachsen-Anhalt

15 = Mecklenburg-Vorpommern

16 = Thüringen

• 3. bis 5. Stelle Sondertarife

000 - 090 ohne Besonderheiten

A00 - A90 ohne Besonderheiten

Für Leistungen ab dem 01.01.2024 dürfen ausschließlich Positionsnummern verwendet werden, die im bundeseinheitlichen Positionsnummernverzeichnis für Leistungen der außerklinischen Intensivpflege aufgeführt sind. Sie finden diese unter:

https://www.gkv-datenaustausch.de/leistungserbringer/sonstige_leistungserbringer/positionsnummernverzeichnisse/positionsnummernverzeichnisse.jsp

Nein. Alle Abrechnungen mit Leistungsdatum ab 01.01.2024 müssen nach den neuen Schlüsseln erfolgen. Abrechnungen mit alten oder ungültigen Abrechnungscode/Tarifkennzeichen/Positionsnummern müssen abgewiesen werden.

Sofern noch keine neuen vertraglichen Leistungserbringergruppenschlüssel (Abrechnungscode/Tarif- und Sondertarifkennzeichen) vereinbart wurden, verwenden Sie bitte die für den Datenträgeraustausch vorgesehenen Schlüssel.

Bitte achten Sie auf die Vollständigkeit Ihrer abrechnungsbegründeten Unterlagen.

Inhaltliche Korrektheit Ihrer Abrechnungsunterlagen:
 

Es kann nur die Art und Menge abgerechnet werden, die vom jeweiligen Kostenträger genehmigt wurde. Achten Sie darauf, dass der auf der Verordnung aufgeführte Kostenträger identisch ist, mit dem auf Ihrer Abrechnung aufgeführte Kostenträger.

Auf Ihrer Rechnung sollten folgende Angaben auf einen Blick ersichtlich sein:

• Institutionskennzeichen des Rechnungsstellers (IK)
• Rechnungsdatum
• Rechnungsnummer
• Rechnungsbetrag
• Zuständiger Kostenträger
• Abzurechnende Leistung
• Angaben über den/die Versicherte/n

Wir benötigen zusätzlich zu den elektronisch gelieferten Daten in schriftlicher Form die folgenden Unterlagen:

• Begleitzettel für Urbelege, inklusive dieser vier Angaben:
  • Institutionskennzeichen des Rechnungsstellers (IK)
  • Institutionskennzeichen des Kostenträgers
  • Rechnungsnummer
  • Rechnungsdatum
• Dazugehörige Anlagen

Die auf dem Begleitzettel für Urbelege aufgeführten Angaben müssen zwingend mit den elektronischen Daten übereinstimmen. Das IK des Kostenträgers finden Sie über das Kostenträgerverzeichnis.

Sie finden diese im Kassenverzeichnis. Sofern Sie am Datenträgeraustausch-Verfahren (DTA) teilnehmen, erhalten Sie weitere Informationen über das Kostenträgerverzeichnis.

Nein. Gemäß § 302 SGB V ist die Abrechnung von verschiedenen Krankenkassen innerhalb einer Rechnung unzulässig.

Die Institutionskennzeichen der Krankenkassen können jedoch trotz einer Fusion ihre Gültigkeit behalten.

Eine Bezahlung einer sogenannten Mischrechnung kann nicht erfolgen, da sie nicht den Richtlinien nach § 302 SGB V entspricht. Diese besagen, dass Rechnungen je Leistungsbereich nach den vorgegebenen Aufteilungen (Kostenträgerverzeichnis) erstellt werden müssen. Bitte reichen Sie je Leistung eine separate Rechnung ein.

Der für Sie zuständige Berufsverband gibt Ihnen hierzu Auskünfte.

Bitte prüfen Sie stets den in Ihrem System hinterlegten Leistungserbringergruppenschlüssel (LEGS), da dieser einer bestimmten Preisliste zugeordnet wird. Der LEGS setzt sich aus dem Tarifkennzeichen und dem Abrechnungscode zusammen.

Für die Zuordnung zu einem Vertrag sind grundsätzlich folgende Angaben relevant:

• Leistungserbringergruppenschlüssel (LEGS)
• Abgerechnete vertraglich geregelte Positionsnummern
• Institutionskennzeichen (IK)
• Hilfsmittelkennzeichen (bei Hilfsmitteln)
• Abgerechneter Einzelpreis

Sollte unsere Prüfung ergeben, dass Sie zu dem von Ihnen gelieferten Abrechnungscode über keine Zulassung verfügen, bitten wir Sie um Prüfung Ihrer Vertragsunterlagen hinsichtlich des Abrechnungscodes. Gerne nehmen wir eine zusätzliche Prüfung Ihrer erneut eingereichten und um den korrekten Abrechnungscode ergänzten Unterlagen vor.

Ihre Rechnung könnte zudem aufgrund einer grundsätzlich fehlenden Zulassung der von Ihnen erbrachten und abgerechneten Leistung abgesetzt werden. In diesem Fall bitten wir um Zusendung eines schriftlichen Nachweises (Zertifikat / Zulassungsbescheinigung) zusammen mit unserem Absetzungsschreiben.

Eine Verordnung ist abrechnungsfähig, wenn der Indikationsschlüssel (Podologie, Physiotherapie) bzw. die Diagnosegruppe (Logopädie, Ergotherapie) mit dem verordneten Heilmittel entsprechend den Vorgaben des Heilmittel-Kataloges nach § 92 Abs. 6 S. 1 Nr. 2 SGB V übereinstimmt. Bei Abweichungen ist grundsätzlich eine Änderung der Verordnung oder eine neue Verordnung erforderlich.

Bei speziellen Fragen in Bezug auf die Abrechnungsfähigkeit kontaktieren Sie bitte den für Sie zuständigen Berufsverband oder wenden sich an den zuständigen Kostenträger.

Seit dem 01.07.2020 ist das Korrekturverfahren für die technische Anlage TP5 im Bereich Heilmittel verpflichtend.

Zur Verarbeitung wurden die Verarbeitungskennzeichen in der Technischen Anlage entsprechend erweitert.

Mit folgenden Kennzeichen wird nun die Verarbeitung in der Abrechnungsprüfung gesteuert:

01 – Ursprungsrechnung
02 – Nachforderung
03 – Zuzahlungsforderung
04 – Korrekturrechnung.

Wir bitten Sie daher das Korrekturverfahren per TP 5 für alle uns angeschlossenen Krankenkassen entsprechend anzuwenden.  

Wir geben bei jeder Zahlung neben Ihrer Rechnungsnummer eine Zahl-Belegnummer an (z.B. 0812345678). Mit dieser können Sie ganz einfach über das LE-Portal Rechnungsprüfung den Zahlungseingang nachverfolgen.

Bitte prüfen Sie zunächst folgende Punkte:

Korrekter Adressat  

• Haben Sie die Unterlagen direkt an das Abrechnungszentrum Emmendingen geschickt? Beim Versand an die Krankenkasse kann es durch die Weiterleitung zu Verzögerungen kommen. Unsere korrekte Anschrift finden Sie im Impressum. 
• Bei maschineller Abrechnung: Prüfen Sie bitte, ob die Daten direkt an uns (IK 107436557) übermittelt wurden.

Korrekter Kostenträger 

• Ist uns der angegebene Kostenträger angeschlossen? Falls nicht, erhalten Sie Ihre Unterlagen auf dem Postweg zurück.
• Eine Übersicht der angeschlossenen Krankenkassen finden Sie im Kassenverzeichnis.

Korrektes Fälligkeitsdatum  

• Ist das Fälligkeitsdatum Ihrer Rechnung tatsächlich überschritten? Das Fälligkeitsdatum Ihrer Rechnung wird erst ab dem Eingangsdatum im Abrechnungszentrum Emmendingen berechnet. Bitte beachten Sie hierzu die vertraglich vereinbarten Zahlungskonditionen. 

Konnten Sie einen der aufgeführten Punkte mit „Ja“ beantworten, dann reichen Sie bitte die vollständigen Unterlagen zur weiteren Prüfung per Fax oder Post bei uns ein. 

Zu den vollständigen Unterlagen gehören: 

• Kopie der in Frage kommenden Rechnung 
• Kopie der Verordnung (und/oder) 
• Kopie des entsprechenden Leistungsnachweises 
• Vermerk der jeweiligen Mahnstufe auf Ihren Unterlagen 
• Ausgefüllte rechtsverbindliche Erklärung (nur für einige Kostenträger). Nähere Informationen hierzu finden Sie unter „Welche Krankenkassen wünschen eine rechtsverbindliche Erklärung?“.
   

Mit der rechtsverbindlichen Erklärung versichern Sie, dass keine Zahlung auf die Originalrechnung bzw. original rechnungsbegründenden Unterlagen erfolgte. Dadurch kann eine Zahlung auf Kopie (im Falle einer Mahnung) ermöglicht werden und Doppelzahlungen werden ausgeschlossen.

Vor der Zahlung einer Mahnung bitten die folgenden Krankenkassen um eine vom Rechnungssteller ausgefüllte rechtsverbindliche Erklärung: 

• BKK Deutsche Bank AG
• BKK ProVita
• BKK ZF & PARTNER
• Bosch BKK 
• DAK-Gesundheit
• IKK gesund plus 
• Kaufmännische Krankenkasse KKH 
• hkk Krankenkasse
• Salus BKK
• R+V BKK

Sie können das Formular gerne hier herunterladen. Wir empfehlen Ihnen, das Formular auszudrucken, auszufüllen und uns die Erklärung zusammen mit den vollständigen Unterlagen zuzusenden. Ihre Daten werden ausschließlich zur internen Bearbeitung und Dokumentation benötigt.
 

Sie können den Status Ihrer Rechnung im Service-Portal für Leistungserbringer - Modul Rechnungsprüfung - nachprüfen.

Ihre Abrechnung durchläuft in unserem Hause diverse Prüfungen. Im Falle einer nicht korrekten Rechnungslegung behalten wir uns vor, Ihre Rechnung entsprechend zu kürzen. Mit der Rechnungskürzung erhalten Sie auch den Grund der Absetzung. 
 

Reichen Sie zur weiteren Prüfung bitte Folgendes schriftlich oder über unser Service-Portal für Leistungserbringer bei uns ein:
 

• Gegebenenfalls zusätzliche von uns benötigte Unterlagen (wie z. B. eine fehlende Genehmigung des Kostenträgers)
• Unser Berichtigungsschreiben
• Vermerk „Widerspruch“ auf dem Berichtigungsschreiben sowie eine Begründung, sofern Sie mit unserer Kürzung nicht einverstanden sind

Bitte beachten Sie als Leistungserbringer im Bereich Heilmittel die Frage „Ich bin Leistungserbringer im Bereich Heilmittel. Was muss ich zusätzlich bei einem Widerspruch zu Ihrer Kürzung beachten?“.

Da Ihre Abrechnung auch in zeitlicher Abfolge unterschiedliche Prüfungen durchläuft, kann diese unter Umständen erneut aus dem gleichen oder einem anderen Grunde gekürzt werden. Bitte prüfen Sie daher den auf unserem Schreiben aufgeführten Absetzungsgrund. Näheres finden Sie auch in der vorherigen Frage.

Die Technische Anlage TP5 wurde um das Korrekturverfahren für den Bereich Heilmittel erweitert. Seit dem 01.07.2020 ist dieses Verfahren für die Verarbeitung von Nachforderungen, Zuzahlungsforderungen und Korrekturrechnungen verpflichtend. Wenden Sie bitte das Korrekturverfahren per TP 5 für alle uns angeschlossenen Krankenkassen an. Geben Sie für einen Widerspruch bitte das Kennzeichen 04 (=Korrekturrechnung) an.

JETZT NEU: Sie können Widersprüche zu Berichtigungen auch über das Service-Portal für Leistungserbringer bearbeiten. Machen Sie mit!
Mit dem Service-Portal für Leistungserbringer sparen Sie Zeit & Geld für sich und Ihre Arbeit!

Bitte beachten Sie, dass Unterlagen mit Versichertendaten grundsätzlich über den Postweg zu versenden sind.

Bitte prüfen Sie zunächst, von welchem Kontoinhaber Sie das Geld erhalten haben. 

Haben Sie das Geld direkt vom zuständigen Kostenträger erhalten, wenden Sie sich bitte an diesen. 

Haben Sie das Geld vom Abrechnungszentrum Emmendingen erhalten, so senden Sie uns bitte die folgenden Informationen per E-Mail, Fax oder Post zu: 

• Institutionskennzeichen 
• Jeweilige Rechnungsnummer 
• Alternativ: Ausschnitt Ihres Kontoauszuges 

Bitte denken Sie bei einem Versand per E-Mail daran, dass keine Sozialdaten (wie z. B. Versichertendaten) angegeben werden dürfen.
 

Bitte lassen Sie uns das Rechnungsstorno in schriftlicher Form zukommen. Da uns oftmals die Originale bereits vorliegen, benötigen wir von Ihnen eine schriftliche Mitteilung per E-Mail, Fax oder Post, was mit diesen eingereichten Originalunterlagen geschehen soll. 

Beachten Sie dabei bitte, dass Originalunterlagen nach Ablauf von 6 Monaten archiviert werden und es dann nicht mehr möglich ist, diese auszuhändigen. Bei Bedarf senden wir Ihnen gerne Ausdrucke des archivierten Originals. 

Bitte denken Sie bei einem Versand per E-Mail daran, dass keine Sozialdaten (wie z. B. Versichertendaten) angegeben werden dürfen.

Bitte erstellen Sie eine Nachberechnung mit folgenden vollständigen Angaben: 

• Ursprungsrechnung 
• Begründung 
• Falls vorhanden: Kopie des gültigen Befreiungsausweises 

Reichen Sie bitte Ihre Nachberechnung in Papierform bei uns ein. Unsere korrekte Anschrift finden Sie im Impressum.

Bitte beachten Sie für den Bereich Heilmittel die Erweiterung um das Korrekturverfahren in der technischen Anlage TP5. Näheres finden Sie in der Frage „Ich bin Leistungserbringer im Bereich Heilmittel. Was muss ich zusätzlich bei einer Rechnungskorrektur/Zuzahlungsforderung beachten?“.

Bitte erstellen Sie eine Nachberechnung mit folgenden vollständigen Angaben: 

• Ursprungsrechnung 
• Begründung 
• Kopien der an den Versicherten gesandten Mahnungen

Reichen Sie bitte Ihre Nachberechnung in Papierform bei uns ein. Unsere korrekte Anschrift finden Sie im Impressum.

Bitte beachten Sie für den Bereich Heilmittel die Erweiterung um das Korrekturverfahren in der technischen Anlage TP5. Näheres finden Sie in der Frage „Ich bin Leistungserbringer im Bereich Heilmittel. Was muss ich zusätzlich bei einer Rechnungskorrektur/Zuzahlungsforderung beachten?“

Bitte erstellen Sie eine Nachberechnung mit folgenden vollständigen Angaben: 

• Ursprungsrechnung 
• Begründung 
• Falls vorhanden: Kopie des entsprechenden Vertrages 

Reichen Sie bitte Ihre Nachberechnung in Papierform bei uns ein. Unsere korrekte Anschrift finden Sie im Impressum.

Bitte beachten Sie für den Bereich Heilmittel die Erweiterung um das Korrekturverfahren in der technischen Anlage TP5. Näheres finden Sie in der Frage „Ich bin Leistungserbringer im Bereich Heilmittel. Was muss ich zusätzlich bei einer Rechnungskorrektur/Zuzahlungsforderung beachten?“.

Bitte erstellen Sie eine Nachberechnung mit folgenden vollständigen Angaben: 

• Ursprungsrechnung 
• Aus der Begründung Ihrer Nachberechnung sollte(n) eindeutig die neue(n) Positionsnummer(n) sowie die sich daraus ergebende(n) Differenz(en) hervorgehen.

Reichen Sie bitte Ihre Nachberechnung in Papierform bei uns ein. Unsere korrekte Anschrift finden Sie im Impressum.
 

Bitte beachten Sie für den Bereich Heilmittel die Erweiterung um das Korrekturverfahren in der technischen Anlage TP5. Näheres finden Sie in der Frage „Ich bin Leistungserbringer im Bereich Heilmittel. Was muss ich zusätzlich bei einer Rechnungskorrektur/Zuzahlungsforderung beachten?“.

Die Technische Anlage TP5 wurde um das Korrekturverfahren für den Bereich Heilmittel erweitert. Seit dem 01.07.2020 ist dieses Verfahren für die Verarbeitung von Nachforderungen, Zuzahlungsforderungen und Korrekturrechnungen verpflichtend. Wenden Sie bitte das Korrekturverfahren per TP 5 für alle uns angeschlossenen Krankenkassen an. Geben Sie für eine Nachforderung bitte das Kennzeichen 02 und für eine Zuzahlungsforderung das Kennzeichen 03 an.